Na avaliação inicial da obesidade, sempre devemos questionar se existem causas para o ganho de peso. Uso de medicamentos, disfunções hormonais e mesmo distúrbios do sono (que se confundem como causa ou consequência) figuram na lista de fatores relacionados a chamada “obesidade secundária”.
Caso Clínico
Mulher de 34 anos vem para consulta por ganho progressivo de peso. Ganhou 16 kg nos últimos 2 anos, desenvolveu hipertrigliceridemia e agravamento da acne. Peso atual = 82kg IMC = 31,8kg/m2. Quer avaliar possível causa endócrina. Ela mudou seu método anticoncepcional há 3 anos e tem insônia frequente. Refere tratamento para dor neuropática e depressão. Traz TSH = 5,1 UI/ml (VN= 0,4 a 4,5 UI/ml), com t4 livre normal e anticorpos negativos. Cortisol pós dexametasona 1mg = 2,1 mg/dl.
Sobre possíveis fatores que possam estar contribuindo para o ganho de peso da paciente assinale a INCORRETA:
- O uso de amitriptilina para dor neuropática e depressão.
- O uso de Difenidramina como anti-alérgico e para auxiliar no sono.
- O Hipotireoidismo e o hipercortisolismo verificados nos exames complementares.
- O uso de Medroxiprogesterona injetável como contraceptivo.
O ganho de peso relacionado a medicações não é incomum. Antidiabéticos (pioglitazona, insulina e sulfonilureias) e corticosteróides, além de antipsicóticos, como a mirtazapina, são exemplos sabidamente associados a ganho de peso.
No caso em questão, a amitriptilina e a medroxiprogesterona de depósito estão associadas com ganho de peso. Os anti-histamínicos mais antigos, incluindo difenidramina também figuram como potencializadores da obesidade.
A histamina hipotalâmica suprime o apetite através da ação no receptor de histamina-1 (H1R) no hipotálamo ventromedial e núcleo paraventricular. Antagonistas desse receptor estão associados com aumento da ingestão alimentar e ganho de peso. Alguns neurolépticos com maior afinidade para o H1R (olanzapina e clozapina) estão associados com o maior ganho de peso.
O mecanismo pelo qual os corticóides aumentam o apetite é relativamente bem compreendido. Ocorre supressão da proopiomelanocortina (POMC), com consequente redução do α-MSH e menor ativação do receptor MC4R, importante via anorexígena. O oposto ocorre com a doença de Addison, onde a deficiência de cortisol resulta em superprodução de POMC, ACTH e α-MSH, resultando em anorexia extrema.
O mecanismo relacionado ao ganho de peso pela medroxiprogesterona não é totalmente esclarecido. Há estudos sugerindo que a nesfatina-1, um peptídeo hipotalâmico envolvido no controle de apetite e o metabolismo energético, pode ser regulada por esteróides sexuais.
Por fim, podemos observar algumas alterações hormonais relacionadas ao excesso de peso. A elevação do TSH, simulando hipotireoidismo subclínico, é frequente em pacientes obesos. Anticorpos negativos e USG sem alterações reforçam a ausência de doença tireoidiana. Frequentemente a alteração é revertida com a perda de peso. A obesidade também está relacionada a não supressão do cortisol no teste de 1mg de dexametasona. Até 20% dos pacientes com IMC > 30kg/m2 podem apresentar resultado falso positivo. Nesses casos, fica recomendada a realização do teste de supressão com 2mg (liddle1).
A obesidade é a da predisposição genética com fatores ambientais. É preciso ampliar a investigação além dos padrões alimentares, verificando possíveis agentes que interfiram no ganho de peso e na resposta ao tratamento proposto. ressaltamos ainda o cuidado necessário na avaliação de eventuais excesso de exames complementares, já que eventuais resultados alterados podem ser consequências e não causas do excesso de peso.
Ah! A resposta do caso é letra C! Ficou alguma dúvida? Manda nos comentários.
