O carcinoma diferenciado de tireoide (CDT) é a neoplasia endócrina mais comum. O CDT engloba os subtipos papilífero e folicular e caracteriza-se por manter algumas propriedades da célula folicular normal, como a captação de iodeto e a síntese e secreção de tireoglobulina (Tg). O tratamento inicial do carcinoma diferenciado de tireoide (CDT) é cirúrgico. Após a tireoidectomia total, a maioria dos pacientes ainda é submetida a radioiodoterapia (RAI) como tratamento complementar. Mas afinal, qual o papel do radioiodo no tratamento do câncer de tireoide?
A RAI pode ter como objetivos: ablação dos remanescentes tireoidianos (visando facilitar o acompanhamento); terapia adjuvante (destruição de possíveis focos tumorais microscópicos); ou tratamento de doença persistente (visando detectar e tratar focos de metástases). Até recentemente, a RAI era parte do “tratamento padrão” dos CDT, com base em dados de melhor sobrevida com manejo mais agressivo. Dados observacionais subsequentes mostraram que a maioria dos pacientes com doença de risco baixo ou intermediário evoluem com bom resultado, independentemente de receberem terapia com radioiodo. No estudo ESTIMABL2 (já comentado aqui), a RAI não trouxe benefícios adicionais em pacientes de baixo risco.
Radioiodo: manual de instruções
Recomendações Gerais
Para que ocorra a captação e a ação da RAI é necessário o estímulo pelo TSH. Esse hormônio aumenta a expressão da proteína NIS, responsável pela entrada do Iodo na célula. Além disso, aumenta a atividade da tireoperoxidase, responsável pela organificação e incorporação do Iodo no tecido. Dessa forma, induz-se o hipotireoidismo (TSH > 30 mUI/L) pela suspensão da levotiroxina por 2 a 3 semanas. A alternativa é o uso do TSH recombinante (ThyrogenR). Dieta pobre em iodo deve ser recomadada por 15 dias antes da dose. Atenção para uso de substâncias ricas em iodo como contraste iodado, amiodarona e polivitamínicos (também omega3). A gestação deve ser afastada e evitada por 6 a 12 meses nas mulheres e 3 meses para os homens. Doses ≥ 50 mCi indicam internamento em isolamento por 24 a 48h. Uma cintilografia de corpo inteiro (PCI) geralmente e realizada em 5 a 7 dias após a dose e pode demonstrar a captação tecidual do Iodo.
Papel do Radioiodo no CDT de baixo risco
Em geral, a RAI não é necessária. Deve-se confirmar a classificação de baixo risco por meio da avaliação da tireoglobulina, pelo menos 8 semanas após a cirurgia. Caso se detecte níveis elevados, porém < 10ng/ml, pode ser indicado a RAI com doses baixas (30 mCi) visto tratar-se provavelmente de restos tireoidianos benignos. Níveis mais elevados indicam necessidade de exames complementares para a reavaliação do risco.
Papel do Radioiodo no CDT de risco intermediário
Em geral, a RAI pode ser indicada. Doses baixas são suficientes para a maioria dos casos, principalmente quando houver acometimento linfonodal, extensão extra-tireoidiana ou diâmetro acima de 2cm. Pacientes com Tg < 1 ng/ml podem dispensar a RAI. Níveis mais elevados podem indicar doença residual e indicar doses adjuvantes (100 a 150mCi)
Papel do Radioiodo no CDT de alto risco
São pacientes com evidência de lesão residual, geralmente sendo indicada dose terapêutica (≥150mCi). Nesses casos, a avaliação anatômica é fundamental. USG cervical e tomografia de tórax fazem parte da avaliação inicial. A cintilografia deve demonstrar a captação da dose pelas lesões metastáticas. O tamanho das lesões deve ser reavaliado (geralmente após 6 meses). Quando a PCI indica captação e as imagens mostram lesão estável ou em regressão, deve ser programada nova dose terapêutica. Casos sem captação ou com progressão apesar da captação são classificados como refratários, não sendo indicadas novas doses.
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