A amenorreia hipotalâmica corresponde a uma forma de anovulação crônica causada por uma redução da secreção de GnRH pelo hipotálamo a partir de uma etiologia não orgânica. Portanto, podemos dizer que se trata de uma causa funcional de amenorreia, havendo três principais fatores desencadeantes: restrição nutricional; atividade física excessiva e alteração comportamental.
A alteração comportamental envolve fatores emocionais em mulheres que, em geral, possuem uma personalidade perfeccionista e alta necessidade de aprovação social. Alterações do humor também podem estar envolvidas. Nestas situações, ocorre uma alteração da função neuromoduladora da secreção de GnRH, com consequente amenorreia.
Outra etiologia para esta disfunção neuromoduladora do GnRH é a restrição calórica, seja por uma dieta bastante restrita seja por atividade física extenuante. Exatamente por isto, não é raro que mulheres com amenorreia hipotalâmica tenham baixo peso.
Independente da etiologia, a paciente evoluirá com anovulação crônica seguida por um hipogonadismo hipogonadotrófico. E, como consequência, apresentará, inicialmente, oligomenorreia, com intervalos entre os ciclos menstruais acima de 45 dias, seguida por amenorreia.
As duas principais complicações são, portanto: infertilidade (pela anovulação) e baixa massa óssea para a idade (pelo hipoestrogenismo). Adolescentes podem cursar com atraso do desenvolvimento puberal.
O diagnóstico da amenorreia hipotalâmica, no entanto, não é simples, uma vez que deve ser de exclusão. Afinal, é preciso afastar qualquer causa orgânica para a oligomenorreia ou amenorreia. Desta forma, é preciso solicitar: beta-HCG, prolactina, FSH, LH, estradiol, TSH e T4 livre.
Se houver presença de sinais de hiperandrogenismo, é preciso solicitar testosterona total e/ou livre, assim como 17-hidroxiprogesterona, para afastar, respectivamente, síndrome dos ovários policísticos e hiperplasia adrenal congênita forma não-clássica como possíveis causas para a anovulação crônica.
Se todos os exames acima citados forem normais, é recomendado realizar um teste de privação com progesterona: 10 a 14 dias de progesterona micronizada ou medroxiprogesterona. Se após a suspensão a paciente menstruar, descarta-se lesão obstrutiva do trato genital.
Ao final da investigação, tendo-se afastado qualquer outra causa para a amenorreia, em uma paciente que apresenta algum dos fatores etiológicos citados acima, podemos fechar o diagnóstico de amenorreia hipotalâmica.
Segundo o guideline da Endocrine Society sobre o tema, podemos ainda complementar a investigação com uma ressonância magnética de crânio e de sela túrcica caso a paciente apresente uma das seguintes situações: cefaleia grave e persistente; vômitos persistentes (e não auto-induzidos); sinais neurológicos de lateralização; sinais clínicos e/ou laboratoriais de deficiência ou excesso de hormônios hipofisários.
O guideline também orienta a realização de densitometria óssea em toda mulher com o diagnóstico presumido ou confirmado que apresente 6 ou mais meses de amenorreia.
Em relação ao tratamento, o ponto chave é a mudança comportamental. Em casos de baixo peso e balanço calórico negativo, a paciente deve ser orientada a aumentar a ingestão calórica e/ou reduzir a intensidade do exercício físico. Quando o fator emocional for o predominante, a psicoterapia deve ser indicada.
No entanto, se após 6 a 12 meses de mudança comportamental, o quadro não for revertido, indica-se o início de terapia de reposição hormonal naquelas mulheres com baixa massa óssea; de preferência com estradiol transdérmica e progesterona cíclica.
O uso de contraceptivo hormonal oral não é indicado, assim como o tratamento da baixa massa óssea com bisfosfonato ou denosumabe.
Aquelas mulheres que desejam engravidar devem ser referenciadas para clínicas de reprodução humana. O guideline referido acima indica o GnRH exógeno como primeira linha na indução da ovulação.
